{"id":20543,"date":"2020-09-09T15:44:01","date_gmt":"2020-09-09T13:44:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.mathsly.it\/wordpress\/?p=20543"},"modified":"2026-05-01T16:45:04","modified_gmt":"2026-05-01T14:45:04","slug":"systematic-review-10-passi-per-orientarsi-ed-eseguirla-al-meglio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mathsly.it\/wordpress\/systematic-review-10-passi-per-orientarsi-ed-eseguirla-al-meglio\/","title":{"rendered":"Systematic Review: 10 passi per orientarsi ed eseguirla al meglio"},"content":{"rendered":"\n

La systematic review<\/strong><\/em> (in versione italiana nota come revisione sistematica<\/strong>) \u00e8 la pi\u00f9 complessa tipologia di studio scientifico. Infatti, nei manuali di tutto il mondo, essa occupa il posto pi\u00f9 in alto della piramide degli studi<\/strong>. Supera in complessit\u00e0 ed importanza i famosi e complessi studi RCT<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

Systematic Review: cos’\u00e8<\/h2>\n\n\n\n

L’obiettivo di ogni systematic review<\/em> \u00e8 sintetizzare le informazioni<\/strong> provenienti da pi\u00f9 studi e pervenire ad una visione complessiva<\/strong> dell’argomento di interesse. In modo molto semplice, possiamo pensare alla systematic review<\/em> come allo “studio degli studi<\/strong>“.<\/p>\n\n\n\n

Immagina ad esempio di voler capire quanto un nuovo farmaco X possa ridurre l’ipertensione nella popolazione anziana senza tuttavia presentare severi effetti collaterali.<\/p>\n\n\n\n

Per avere un’idea della difficolt\u00e0 ti invito a cercare su PubMed il termine “ipertensione”: potrai osservare molteplici lavori sul tema; scorrendo gi\u00e0 i titoli avrai modo di scoprire che molti di essi sono addirittura relativi allo stesso identico trattamento farmacologico. Infine, se provi a leggere alcuni abstract<\/em>, scoprirai che efficacia e tollerabilit\u00e0 sono i principali outcome. Tuttavia, i risultati<\/strong> dei lavori sono diversi<\/strong> ed in alcuni casi contrastanti<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n

Tutto ci\u00f2 impedisce di poter avere una chiara e univoca percezione di efficacia e tollerabilit\u00e0.<\/p>\n\n\n\n

L’unico modo per poter definire chiaramente se un determinato farmaco X sia effettivamente efficace e con un buon profilo di sicurezza, \u00e8 necessario sintetizzare le informazioni<\/strong> provenienti da diversi, ma similari studi e provare ad interpretarli.<\/p>\n\n\n\n

Ma come \u00e8 possibile sintetizzare ed interpretare notevoli quantit\u00e0<\/strong> di informazioni nel modo pi\u00f9 asettico e rigoroso?<\/p>\n\n\n\n

Revisione narrativa<\/h3>\n\n\n\n

Fino agli inizi degli anni ’90, la revisione degli studi veniva condotta unicamente in modo narrativo. Per creare una revisione narrativa<\/strong>, si procede da insieme di studi che si considerano similari e comunque comparabili e si esegue un “riassunto”, ovviamente scientifico e commentato, in cui l’autore della revisione cerca di cogliere gli aspetti di ogni studio e di sintetizzare il trend generale tra tutti.<\/p>\n\n\n\n

Ancora oggi alcuni argomenti necessitano di questo approccio: \u00e8 ci\u00f2 che \u00e8 accaduto nei primi mesi dell’esplosione di Covid-19<\/a>. I ricercatori hanno raggruppato in modo organico le informazioni provenienti dai vari lavori per cercare di comprendere cosa stesse accadendo.<\/p>\n\n\n\n

Sfortunatamente, il metodo della revisione narrativa presenta delle limitazioni<\/strong>. Il principale difetto dell’approccio narrativo \u00e8 la parzialit\u00e0 della sintesi.<\/strong> Due diversi autori possono focalizzare l’attenzione su aspetti diversi dei singoli studi e dunque dare risalto ai pregi\/difetti di uno studio in modo diverso.<\/p>\n\n\n\n

Come puoi tu stesso notare, l’approccio narrativo manca di fortissimo rigore. Innanzitutto \u00e8 carente<\/strong> dal punto di vista della metodologia di ricerca e selezione degli studi<\/strong> perch\u00e9 non pone dei rigidi e condivisi parametri per definire gli studi da includere. Inoltre, la revisione narrativa manca di metodo circa la valutazione di qualit\u00e0 di ogni singolo studio<\/strong> incluso e non<\/strong> ha un formato standard<\/strong>. Ed infine, non ha basi per fondare una sintesi quantitativa<\/strong> di molteplici studi (vedi meta-analisi<\/a>).<\/p>\n\n\n\n

Revisione sistematica<\/h3>\n\n\n\n

Dalla necessit\u00e0 di colmare i bias<\/em> di una semplice revisione narrativa, \u00e8 nata l’idea della revisione sistematica<\/strong>. Se il termine “revisione<\/em>” richiama l’idea di rivedere (dal latino revidere<\/i>), ossia analizzare nuovamente per modificare, approfondire e capire meglio, la parola “sistematica<\/em>” \u00e8 il fulcro del lavoro. Essa si riporta in modo diretto al concetto di procedere secondo un sistema seguendo un metodo rigoroso.<\/p>\n\n\n\n

Due elementi essenziali: metodo e focus<\/h3>\n\n\n\n

Da questa prima disamina, si evince che la systematic review<\/em> usa metodi<\/strong> chiari e pianificati a priori<\/strong> per identificare<\/strong>, selezionare<\/strong>, valutare<\/strong> e sintetizzare<\/strong> studi similari.<\/p>\n\n\n\n

Inoltre, essa si differenzia da qualsiasi altro studio per la fortissima focalizzazione della specifica domanda<\/strong> di ricerca. Ad un primo esame, questo aspetto pu\u00f2 apparire banale. Molti potrebbero infatti rispondere: “Ok, ma ogni studio \u00e8 focalizzato!<\/em>“.<\/p>\n\n\n\n

Nel caso della systematic review<\/em>, il tema della focalizzazione della domanda di ricerca \u00e8 ancora pi\u00f9 rilevante<\/strong>. Infatti, se pensi con maggiore attenzione a cosa significa “specifica domanda”, successivamente ti focalizzi sulla parola “specifica” e quindi provi a formulare una domanda nel tuo ambito di ricerca, ti rendi conto che non \u00e8 semplice focalizzare la domanda della systematic review<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

Riprendiamo l’esempio precedente dell’ipertensione. Quale pu\u00f2 essere una domanda di ricerca focalizzata? Potremmo immaginare qualcosa tipo: Valutare l’efficacia del farmaco X rispetto al trattamento tradizionale nella popolazione anziana.<\/p>\n\n\n\n

Sembrerebbe una classica domanda di ricerca, ma per una systematic review<\/em> \u00e8 molto povera, in quanto non consente di identificare gli studi da includere. Ad esempio: Cosa si intende per popolazione anziana e per trattamento tradizionale? Quale deve essere l’ambito di raccolta dati di ogni studio da includere (ospedali, case di riposo, ambulatori medici, …)? Qual \u00e8 il tempo di minima osservazione per il farmaco X? E potrei continuare con le domande.<\/p>\n\n\n\n

Da questo brevissimo e sommario esempio, si comprende che porre una generica domanda di ricerca e provare a selezionare pi\u00f9 studi possibili (magari per impressionare la platea di stakeholders<\/em>) non \u00e8 una systematic review<\/em>. Potremmo definirla come revisione narrativa o tradizionale, ma non risponde ad una specifica necessit\u00e0. Volendo raccogliere molte informazioni, essa finisce molto spesso con non raccoglierne alcuna. Per renderela in chiave letteraria, mi riporto a Giosu\u00e8 Carducci: “e sempre corsi e mai non giunsi il fine<\/em>“.<\/p>\n\n\n\n

Viceversa, porre una specifica domanda e focalizzarsi su di essa significa avere le basi per poter realmente selezionare e sintetizzare gli studi presenti in letteratura e trarne una tendenza univoca.<\/p>\n\n\n\n

Step di una revisione sistematica<\/h2>\n\n\n\n

Dopo aver ben chiarito cosa rende speciale una systematic review<\/em>, passiamo a comprendere come procedere. I passi necessari sono 10, ma tutti fondamentali per un buon lavoro.<\/p>\n\n\n\n

1. Definisci il team di lavoro<\/h4>\n\n\n\n

Il primo passo rilevante per condurre una buona systematic review<\/em> \u00e8 quello di identificare un buon team. Condurre revisioni sistematiche “in solitario” significa non avere un contraddittorio capace di controllare il metodo di lavoro.<\/p>\n\n\n\n

Inoltre, dopo aver eseguito ricerche e valutazioni degli studi in modo indipendente, \u00e8 fondamentale quanto utile fare chiarezza su cosa includere in una revisione sistematica comparando i risultati di due diversi autori e discutendo i pareri discordanti, magari sotto la supervisione di un terzo. In alcuni contesti regolatori o di HTA, la figura del biostatistico indipendente<\/a> svolge proprio questo ruolo di supervisione metodologica.<\/p>\n\n\n\n

Molto spesso la revisione sistematica \u00e8 indirizzata a professionisti del settore di ricerca ed in alcuni casi ai pazienti, per cui avere un buon team consente di comprendere i diversi punti di vista di tutti i possibili stakeholders<\/em> di una systematic review<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

2. Sviluppa il protocollo<\/h4>\n\n\n\n

Bench\u00e9 possa apparire strano, anche nel caso della revisione sistematica hai bisogno di un protocollo di ricerca<\/strong><\/a>, esattamente come per qualsiasi altro studio di ricerca. La linea di guida di “come” farai “cosa” e “quando” \u00e8 necessaria per tutto il team di ricerca. Perdere la bussola nella ricerca degli studi \u00e8 molto pi\u00f9 facile di quanto si immagini.<\/p>\n\n\n\n

In questo caso il protocollo deve contenere i riferimento al modello PICO<\/strong> (o PECO nel caso in cui la systematic review<\/em> riguardi una valutazione di tipo epidemiologico). Se la revisione \u00e8 destinata a una submission HTA o regolatoria, ti consigliamo di leggere anche il nostro approfondimento su systematic review e meta-analisi per dossier HTA<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

3. Raccogliere i dati<\/h4>\n\n\n\n

Sopra ho definito la systematic review<\/em> come lo studio degli studi; ci\u00f2 significa che anche essa contiene dati. Essi sono gli studi inclusi. Come ripeto spesso, i dati senza una logica di raccolta sono solo informazioni molto spesso anche inutili<\/strong>. Dunque il terzo passo \u00e8 raccogliere i dati, ossia gli studi da includere, secondo uno schema organico<\/strong> ed ovviamente pianificato<\/strong> al momento della redazione del protocollo. In questa fase \u00e8 fondamentale saper accedere ai database degli articoli e farlo in modo rigoroso, registrando tutti i passi.<\/p>\n\n\n\n

4. Database: non solo PubMed<\/h4>\n\n\n\n

Il quarto aspetto sono i database<\/strong> per la ricerca e selezione degli studi. Chiariamo bene: adoro PubMed, ma non basta per una systematic review<\/em>. Giusto per darti un’idea, quando esegui una revisione sistematica ci sono da controllare PubMed<\/a> (mettiamolo per primo), EMBASE<\/a>, ISI Web of Science<\/a>, Scopus<\/a>, Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials (CENTRAL)<\/a> tra i principali. Pi\u00f9 tutti quelli specifici per il tuo argomento, tipo PsychINFO<\/a> o Drugs@FDA<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

5. Selezionare gli studi<\/h4>\n\n\n\n

Insieme allo step precedente, la selezione degli studi \u00e8 ci\u00f2 che fa la differenza tra una revisione di qualit\u00e0 ed una revisione scadente<\/strong>. Scegliere quali studi inserire o escludere \u00e8 uno dei passaggi cruciali.<\/strong> Gli autori devono leggere<\/strong> gli abstract<\/em>, escludere<\/strong> gli studi ripetuti, leggere i full-text<\/em> di quelli “papabili”, studiare<\/strong> quelli possibili fino ad arrivare a scegliere<\/strong> gli studi di interesse. Questa fase \u00e8 una delle pi\u00f9 dure. Anche perch\u00e9 per ogni studio che escludi serve sapere ed annotare perch\u00e9 lo escludi. Ricorda che \u00e8 “sistematica”!<\/p>\n\n\n\n

6. La valutazione dei bias<\/em><\/h4>\n\n\n\n

Come sempre accade nella ricerca scientifica: non esiste la perfezione, neanche negli studi pubblicati. Esistono studi di altissima qualit\u00e0, ma vi sono anche delle pubblicazioni in cui la qualit\u00e0 non emerge perch\u00e9 gli autori non sono stati sufficientemente chiari nello spiegare l’approccio metodologico. Vi sono inoltre lavori nei quali sono presenti bias<\/em> che non \u00e8 stato possibile eliminare e che rappresentano limitazioni dei risultati.
Dunque, \u00e8 fondamentale definire la qualit\u00e0 degli studi inclusi<\/strong>, assegnando un punteggio di qualit\u00e0 e eseguendo la “famigerata” valutazione dei risk of bias<\/em>. La procedura \u00e8 complessa, laboriosa e, ovviamente, rigorosissima.<\/p>\n\n\n\n

7. Quanto incidono gli studi non pubblicati?<\/h4>\n\n\n\n

Ok pensavi di essere pronto per la fase di sintesi. Ancora no, c’\u00e8 un rischio di bias<\/em> da tenere in conto: gli studi non pubblicati. Gli studi non pubblicati (molto spesso sono quelli senza p-value<\/a> significativo o chiusi nel cassetto di qualche ricercatore) fanno s\u00ec che l’effetto complessivo della revisione sia sotto- o sovrastimato. Giusto per info, i rischi di sovrastima o sottostima aumentano se la systematic review<\/em> \u00e8 seguita da meta-analisi.<\/p>\n\n\n\n

Cosa fare dunque degli studi non pubblicati? Se non li trovi… beh non li hai trovati: come valutare qualitativamente ci\u00f2 che non hai?<\/p>\n\n\n\n

Il problema sorge quando hai reperito studi non pubblicati dalla cosiddetta “grey literature<\/em>“. Includerli o meno? Cochrane<\/a> consiglia: poich\u00e9 si tratta di studi che non hanno superato la peer-review<\/em>, tocca agli autori della systematic review<\/em> diventare revisori e valutare lo studio.<\/p>\n\n\n\n

8. Sintetizzare i risultati e valutare l’evidenza<\/h4>\n\n\n\n

La terzultima fase \u00e8 composta da due elementi chiave: la sintesi degli studi<\/strong> e la valutazione dell’evidenza<\/strong> complessiva. La sintesi non \u00e8 il puro e semplice riassunto di ogni studio. Si tratta di una presentazione rigorosa dei singoli lavori, in cui si descrivono i punti salienti degli studi, prevalentemente campioni, misure e risultati. Il tutto \u00e8 di pi\u00f9 facile lettura se corredato da tabelle redatte in modo molto accurato.
La valutazione<\/strong> dell’evidenza complessiva equivale alla discussione<\/strong>: cosa ricava l’autore dalle informazioni degli altri studi? Cosa abbiamo aggiunto di nuovo? Qual \u00e8 l’evidenza complessiva che emerge? Quale strada ci viene indicata dai singoli lavori posti in un’unica grande valutazione?<\/p>\n\n\n\n

Chi si occupa di questa parte non deve sottovalutare neanche un solo aspetto dei singoli studi e deve veramente concentrarsi per poter presentare una discussione organica, ben articolata<\/strong> e non banale<\/strong>. Inoltre chi scrive deve essere molto bravo nel sintetizzare senza annoiare e ripetere. Insomma, come tutte le discussioni, ci vuole un gran lavoro.<\/p>\n\n\n\n

9. Revisione<\/h4>\n\n\n\n

Dopo aver scritto il report di tutto il lavoro, \u00e8 sempre opportuno far leggere l’intero manoscritto ad un terzo<\/strong>: un esperto del settore, un revisore del testo, un soggetto estraneo al team con capacit\u00e0 di critica. Insomma, poich\u00e9 la discussione potrebbe essere “Cicero pro domo sua<\/em>“, per dirla alla Cicerone, allora \u00e8 sempre consigliato far leggere il lavoro a qualcuno che “faccia le pulci” a tutto il testo. Ovviamente questo presuppone che gli autori siano disponibili a ricevere critiche. Ma, se pu\u00f2 consolare, meglio una critica prima della submission<\/em>. Una critica da parte dei referee<\/em> \u00e8 sempre la parte pi\u00f9 difficile da affrontare… specialmente per il sistema nervoso! Se hai gi\u00e0 ricevuto richieste di revisione, trovi indicazioni pratiche nel nostro articolo sulla risposta ai revisori<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

10. Aggiornamento<\/h4>\n\n\n\n

Finita la revisione, passata la fase di sistemazione dopo la revisione interna, sei pronto a mandare alla rivista. No, ancora no, mi spiace. Sembra un p\u00f2 gioco dell’oca, ma devi tornare al punto 3. Dai un’ultima occhiata alla letteratura: pu\u00f2 darsi che da quando hai eseguito la scelta degli studi, qualche nuovo lavoro sia stato pubblicato. Beh, una revisione sistematica deve essere al passo coi tempi!<\/p>\n\n\n\n

Fuori programma: undicesimo punto<\/h4>\n\n\n\n

Attendere pazientemente la risposta del journal<\/em> scelto. Se ricevi la richiesta di major revisions<\/em>, sii comunque contento, potevano rigettare a primo colpo. Nel caso di richieste per minor revisions<\/em>, sta andando bene. Se il journal<\/em> accetta senza richiedere nulla, ci sono due correnti di pensiero: la prima dice: “festeggia<\/em>!”, mentre la seconda dice: “Rileggi il lavoro e vediamo come potevi farlo ancora meglio!<\/em>“.<\/p>\n\n\n\n

Conclusione<\/h2>\n\n\n\n

Eseguire una systematic review<\/em> \u00e8 un’esperienza da provare per qualsiasi ricercatore. Alla fine del lavoro si scopre di essere enormemente pi\u00f9 ricchi non solo in termini di conoscenze acquisite, ma soprattutto in termini di metodologia e rigore logico. Non \u00e8 una tipologia di studio da dare ai neofiti della ricerca, ma penso che dopo le prime pubblicazioni una systematic review<\/em> aiuta a comprendere le direzioni di crescita. Quindi, se non ne hai mai condotta una, prova a cimentarti. E a coloro che sono gi\u00e0 esperti di questo tipo di studi, consiglio di provare a farne altre, pi\u00f9 dettagliate e pi\u00f9 complesse. Il mondo della ricerca ha bisogno di acquisire nuova conoscenza!<\/p>\n\n\n\n

\n\n\n\n

Stai conducendo una systematic review?<\/h2>\n\n\n\n

Dalla definizione del protocollo alla gestione dei bias<\/em>, fino alla preparazione per submission HTA o regolatoria: offriamo supporto specializzato per revisioni sistematiche e meta-analisi<\/a> in ambito clinico e farmaceutico. Puoi anche richiedere un parere metodologico indipendente<\/a> sul tuo protocollo prima della submission.<\/p>\n\n\n\n

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